國務院:醫保定點藥店的管理將越來越規范

國務院:醫保定點藥店的管理將越來越規范

發布日期:2020-07-14 瀏覽次數:29

      7月13日 國務院發文,醫保定點藥店的管理將越來越規范。


  國務院發文,影響所有定點藥店


  為全面提升醫保治理能力,深度凈化制度運行環境,嚴守基金安全紅線,于7月9日,國務院辦公廳發布了《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)。


  《指導意見》明確,到2025年,基本建成醫?;鸨O管制度體系和執法體系,形成以法治為保障,信用管理為基礎,多形式檢查、大數據監管為依托等的全方位監管格局,實現醫?;鸨O管法治化、專業化、規范化、常態化,并在實踐中不斷發展完善。


  按照《指導意見》,將主要從明確監管責任、推進監管制度體系改革、完善保障措施等三個方面進行改革。


  在監管責任方面,《指導意見》提及,定點醫藥機構要切實落實自我管理主體責任,建立健全醫保服務、人力資源、財務、系統安全等內部管理機制,履行行業自律公約,自覺接受醫保監管和社會監督。


  在監管制度體系改革方面,《指導意見》要求,推進信息共享和互聯互通,健全協同執法工作機制。對查實的欺詐騙保行為,各相關部門要按照法律法規規定和職責權限對有關單位和個人從嚴從重處理。


  其中,醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用,規范醫保經辦業務,依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。


  衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管,規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。


  市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查,藥品監管部門負責執業藥師管理,市場監管部門、藥品監管部門按照職責分工負責藥品流通監管、規范藥品經營行為。


  審計機關負責加強醫?;鸨O管相關政策措施落實情況跟蹤審計,督促相關部門履行監管職責,持續關注各類欺詐騙保問題,并及時移送相關部門查處。


  公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為,對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關部門按照職責做好相關工作。


  相關部門,可聯合檢查定點藥店


  其次,《指導意見》談到,要建立健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制,建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度,明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。同時,建立部門聯動機制,開展聯合檢查,形成監管合力。


  舉一個例子:在一個月前,陜西省藥監局、醫保局就聯合印發了《關于開展國家組織藥品集中采購和使用中選藥品專項檢查工作的通知》,并明確兩部門要聯合發起整治,對轄區內中選藥品開展集中檢查。


  同時,《指導意見》也點到了需要重點管控的行為,對于定點醫藥機構,著重開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理。


  定點藥店信用管理,已有地方試點


  此外,《指導意見》也提到了信用管理制度。按照《指導意見》,要建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制,將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯。


  當然,類似的信用管理方案也開始試點了。日前,河北省醫保局就印發了《河北省省本級醫療保障定點零售藥店考核管理辦法(試行)》。


  按照河北省辦法,重點針對定點零售藥店執行醫療保障政策、履行醫療保障服務協議、服務質量等情況,對于違反了這些問題的藥店采取扣分制的方式進行監管??己藵M分為100分,按定點零售藥店考核標準進行扣分,扣完為止。


  定點零售藥店考核得分=100-總扣分。定點零售藥店考核按自然年度進行。年度考核原則上應在次年3月底前結束。舉一個簡單的例子,如果定點藥店因違規被吊銷《藥品經營許可證》或《營業執照》的,要扣10分;如果相關證照過期失效的,則要扣2分。


  同時,河北省辦法也明確,年度考核結果與定點零售藥店預留保證金扣撥、醫保服務協議續簽、監管等級分類、退出機制相掛鉤。


  第一,與撥付預留保證金掛鉤


  按照醫療保障服務協議扣除違規及不合理費用后,以應付基 金金額的5%預留醫療服務質量保證金(以下簡稱保證金),剩余 費用按自然月結算。年度清算時,根據年度考核結果,確定保證金 撥付金額。


  按照考核標準,具體如下:


  考核得分≥90分的,返還全部保證金;


  80分≤考核得分<90分的,扣除保證金的20%;


  70分≤考核得分 <80分的,扣除保證金的40%;


  60分≤考核得分<70分的,扣除保證金的60%;


  考核得分<60分的,扣除全部保證金。


  考核年度被掛牌督辦的定點零售藥店,另行扣除保證金的10%。


  第二,與定點零售藥店協議續簽掛鉤


  年度考核結果與定點零售藥店協議續簽掛鉤,60分≤考核得分<70分的,通報批評,限期整改,納入重點稽核對象,整改不到位的,不再續簽醫保服務協議。


  考核得分<60分的,暫停醫保服務3個月,限期整改,整改不到位的,不再續簽醫保服務協議。


  第三,與定點零售藥店監管等級掛鉤


  對定點零售藥店實行分級管理,根據年度考核結果,確定定點零售藥店的監管等級。監管等級分為 A 級、B級、C級、D 級。評級標準如下:


  1、考核得分≥80分的為 A 級;


  2、70分≤考核得分<80分的為B級;


  3、60分≤考核得分<70分的為C級;


  4、考核得分<60分的為 D級。


  監管等級為 A 級的,下一年度按照0.5倍日常監管頻度進行稽核;


  監管等級為B級的,按照日常監管頻度進行稽核;


  監管等級 為C級的,列為重點監管對象,按照1.5倍日常監管頻度進行稽核;


  監管等級為D級的,列入飛檢對象,實行多頻次、多方式監管。


  對本辦法公布后新納入的定點零售藥店,統一按照C級進行監管。醫保服務協議簽訂滿1年后年度考核得分≥70分的為B級;考核得分<60分的為D級。評為B級后須連續2年考核得分≥80分可評為 A 級。


      來源:醫藥網

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